Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей в семье

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Костромской области от 10 декабря 2012 г. N 285 в нумерационную часть настоящего приложения внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2013 г.

См. текст нумерационной части в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению

о ежемесячной денежной выплате

в случае рождения третьего ребенка

или последующих детей семьям,

проживающим на территории

Костромской области,

и порядке ее предоставления
(с изменениями
от 10 декабря 2012 г.)

                                      В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                      место жительства (место пребывания,

                                      фактического проживания) __________

                                      ___________________________________

                              Заявление

              о назначении ежемесячной денежной выплаты

   в связи с рождением третьего ребенка или последующих детей в семье

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество без сокращений)

прошу  назначить мне  ежемесячную денежную  выплату  в связи  с рождением

3 ребенка или последующих детей в семье на сына (дочь)___________________

_________________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

вид документа, удостоверяющего личность: _______________________________,

серия и номер документа _________________________________________________

кем выдан документ, дата его выдачи _____________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем

          регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

Сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

Состав семьи ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид и величина дохода за период с ____________________ по________________

________________________________________________________________________,

предшествовавшего дню подачи заявления.

(Указать доход семьи за три последних календарных месяца, предшествующих

месяцу подачи заявления об оказании государственной социальной помощи)

Вид доходов	Суммарный доход членов семьи, руб.
Доход по основному месту работы	Начало формы ------------------------------------- Конец формы
Доход от иной деятельности	Начало формы ------------------------------------- Конец формы
пособие по безработице	Начало формы ------------------------------------- Конец формы
Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)	Начало формы ------------------------------------- Конец формы
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества	Начало формы ------------------------------------- Конец формы
Алименты, получаемые членами семьи
Иные доходы
ИТОГО:

Мне  (моей семье)  принадлежит имущество на праве собственности  (указать

имущество)

Денежные средства прошу перечислить через  (нужное подчеркнуть)  почтовую

организацию/ кредитное учреждение _______________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

Сведения о реквизитах счета для перечисления выплаты:

Лицевой счет N __________________________________________________________

Обязуюсь  извещать  ОГКУ "Центр социальных выплат"  обо всех  изменениях,

влекущих за собой изменение в назначении  и предоставлении мер социальной

поддержки, в течение двух недель.

Я проинформирован(а),  что при представлении мною  неверных сведений  для

назначения государственной социальной помощи  я буду обязан(а) возместить

незаконно полученные денежные суммы.

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных:

Дата ______________________ Подпись ____________________

Заполняется дополнительно в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: ________________ серия, номер ___________ дата выдачи _______________________________ выдан ________________________ Адрес места жительства ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) Дата ______________________ Подпись ____________________

Заявление принял _____________________________