Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из областного бюджета на реализацию социально значимых проектов и программ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 11 февраля 2014 г. N 21-а настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1

Заявление
на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из областного бюджета на реализацию социально значимых проектов и программ

Титульный лист
Направление проекта (программы) в соответствии с положением
Полное название организации
		(в строгом соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
ОГРН организации
Название проекта (программы)
Краткое содержания проекта (программы)
		(не более 5 предложений)
География проекта (программы)
		(перечислить все районы, на территории которых реализуется проект или программа)
Срок выполнения проекта (программы)
Продолжительность проекта (месяц)
		(количество полных месяцев)
Начало реализации проекта (программы)
		(месяц, год)
Окончание реализации проекта (программы)
		(месяц, год)
Руководитель организации
		(Ф.И.О., должность руководителя организации)
Главный бухгалтер организации
		(Ф.И.О.)
Руководитель проекта (программы)
		(Ф.И.О., должность руководителя проекта)
Финансирование проекта (программы)
Размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
Имеющаяся сумма (в рублях)
Полная стоимость проекта (программы) (в рублях)
Дата заполнения заявки
		(день, месяц, год)
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из областного бюджета на реализацию социально значимых проектов и программ, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из областного бюджета ознакомлен и согласен.
Должность руководителя организации			Ф.И.О.
	(подпись)
	М.П.

1. Информация об организации
Полное наименование организации-заявителя
		(согласно свидетельству о регистрации)
Сокращённое наименование организации
		(согласно свидетельству о регистрации)
Организационно-правовая форма
		(согласно свидетельству о регистрации)
Реквизиты организации
ИНН организации
КПП организации
ОГРН организации
Дата регистрации
		Число		Месяц				Год
ОКПО
ОКВЭД
		ОКВЭД (через "точку с запятой")
Контактная информация организации
Юридический адрес организации
		(с почтовым индексом)
Фактический адрес организации
		(с почтовым индексом)
Почтовый адрес организации
		(с почтовым индексом)
Телефоны организации
		(с кодом населённого пункта)
Факс организации
		(с кодом населённого пункта)
Электронная почта организации
Веб-сайт организации
Банковские реквизиты организации
Наименование учреждения банка организации
Местонахождение банка организации
		(фактический адрес (с почтовым индексом) банка)
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счёт
БИК
Расчётный счёт организации
Руководитель организации
Фамилия, имя, отчество
Должность руководителя организации
Городской телефон
		(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта руководителя
Главный бухгалтер организации
Фамилия, имя, отчество
Городской телефон
		(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта главного бухгалтера
Учредители:
физические лица
		(указать количество)
юридические лица
		(перечислить)
Вышестоящая организация (если имеется)
Структурные подразделения
Общее количество структурных подразделений (указать, если имеются)
Название и месторасположение структурных подразделений
(указать на отдельном листе, если много)
Организация-заявитель является учредителем/соучредителем коммерческих/некоммерческих структур
Общее количество структур, в которых организация является учредителем/ соучредителем, если таковые есть
Учредителем/соучредителем каких коммерческих/некоммерческих структур является организация-заявитель
		(название структур с указанием организационно-правовой формы перечислить через "точку с запятой")
Членство в некоммерческих структурах и участие в коммерческих структурах
Общее количество структур, членом которых является организация, если таковые есть
Название некоммерческих/коммерческих структур, членом/участником которых является организация заявитель
		(с указанием организационно-правовой формы)
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы		(дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
Помещение
Оборудование
Периодические издания
Другое
		(указать, что именно)
Должность руководителя организации					Ф.И.О.
	(подпись)
	М.П.

2. Информация о деятельности организации
Основные сферы деятельности организации (не более 3-х)
Основные объекты деятельности организации (не более 3-х)
Основные виды деятельности организации (не более 5-ти)
География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)
Физические лица
Юридические лица
Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)
На постоянной основе
Временные
Количество добровольцев организации (данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)
Постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)
Временные
Доходы организации за последний отчётный период (в руб.)
Количество лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за последний отчётный период (если таковые имеются)
Физические лица
Юридические лица
Основные реа