Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из областного бюджета на реализацию социально значимых проектов и программ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 11 февраля 2014 г. N 21-а настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1

Заявление
на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из областного бюджета на реализацию социально значимых проектов и программ

Титульный лист
Направление проекта (программы) в соответствии с положением
Полное название организации
		(в строгом соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ)
ОГРН организации
Название проекта (программы)
Краткое содержания проекта (программы)
		(не более 5 предложений)
География проекта (программы)
		(перечислить все районы, на территории которых реализуется проект или программа)
Срок выполнения проекта (программы)
Продолжительность проекта (месяц)
		(количество полных месяцев)
Начало реализации проекта (программы)
		(месяц, год)
Окончание реализации проекта (программы)
		(месяц, год)
Руководитель организации
		(Ф.И.О., должность руководителя организации)
Главный бухгалтер организации
		(Ф.И.О.)
Руководитель проекта (программы)
		(Ф.И.О., должность руководителя проекта)
Финансирование проекта (программы)
Размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
Имеющаяся сумма (в рублях)
Полная стоимость проекта (программы) (в рублях)
Дата заполнения заявки
		(день, месяц, год)
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из областного бюджета на реализацию социально значимых проектов и программ, подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из областного бюджета ознакомлен и согласен.
Должность руководителя организации			Ф.И.О.
	(подпись)
	М.П.

1. Информация об организации
Полное наименование организации-заявителя
		(согласно свидетельству о регистрации)
Сокращённое наименование организации
		(согласно свидетельству о регистрации)
Организационно-правовая форма
		(согласно свидетельству о регистрации)
Реквизиты организации
ИНН организации
КПП организации
ОГРН организации
Дата регистрации
		Число		Месяц				Год
ОКПО
ОКВЭД
		ОКВЭД (через "точку с запятой")
Контактная информация организации
Юридический адрес организации
		(с почтовым индексом)
Фактический адрес организации
		(с почтовым индексом)
Почтовый адрес организации
		(с почтовым индексом)
Телефоны организации
		(с кодом населённого пункта)
Факс организации
		(с кодом населённого пункта)
Электронная почта организации
Веб-сайт организации
Банковские реквизиты организации
Наименование учреждения банка организации
Местонахождение банка организации
		(фактический адрес (с почтовым индексом) банка)
ИНН/КПП банка
Корреспондентский счёт
БИК
Расчётный счёт организации
Руководитель организации
Фамилия, имя, отчество
Должность руководителя организации
Городской телефон
		(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта руководителя
Главный бухгалтер организации
Фамилия, имя, отчество
Городской телефон
		(с кодом населённого пункта)
Мобильный телефон
Электронная почта главного бухгалтера
Учредители:
физические лица
		(указать количество)
юридические лица
		(перечислить)
Вышестоящая организация (если имеется)
Структурные подразделения
Общее количество структурных подразделений (указать, если имеются)
Название и месторасположение структурных подразделений
(указать на отдельном листе, если много)
Организация-заявитель является учредителем/соучредителем коммерческих/некоммерческих структур
Общее количество структур, в которых организация является учредителем/ соучредителем, если таковые есть
Учредителем/соучредителем каких коммерческих/некоммерческих структур является организация-заявитель
		(название структур с указанием организационно-правовой формы перечислить через "точку с запятой")
Членство в некоммерческих структурах и участие в коммерческих структурах
Общее количество структур, членом которых является организация, если таковые есть
Название некоммерческих/коммерческих структур, членом/участником которых является организация заявитель
		(с указанием организационно-правовой формы)
Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы		(дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
Помещение
Оборудование
Периодические издания
Другое
		(указать, что именно)
Должность руководителя организации					Ф.И.О.
	(подпись)
	М.П.

2. Информация о деятельности организации
Основные сферы деятельности организации (не более 3-х)
Основные объекты деятельности организации (не более 3-х)
Основные виды деятельности организации (не более 5-ти)
География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность)
Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)
Физические лица
Юридические лица
Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)
На постоянной основе
Временные
Количество добровольцев организации (данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)
Постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)
Временные
Доходы организации за последний отчётный период (в руб.)
Количество лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за последний отчётный период (если таковые имеются)
Физические лица
Юридические лица
Основные реализованные программы/проекты за последние 5 лет (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

Должность руководителя организации		Ф.И.О.
	(подпись)
	М.П.

3. Описание проекта (программы)
Название проекта (программы), на который запрашивается субсидия
География проекта (программы) (перечислить все районы)
Краткое содержание проекта (программы) (см. титульный лист, пункт 6, не более 5 предложений)
Описание проблем(ы), решению/снижению остроты которой(ых) посвящён проект (программа), обоснование социальной значимости проекта (программы) (не более 1 страницы)
Основные цели и задачи проекта (программы)
Календарный план реализации проекта (программы) (поэтапный)
Наименование этапов, мероприятий			Сроки начала и окончания (мес., год)			Ожидаемые итоги
Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта
Финансирование проекта (программы)
Размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
Имеющаяся сумма (в рублях)
Полная стоимость проекта (в рублях)
Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть) с указанием их доли.
Организация, участвующая в финансировании							Доля финансирования
							в %	в рублях
Организация, участвующая в финансировании							Доля финансирования
							в %	в рублях
	Источники финансирования продолжения проекта (программы) после окончания средств субсидии (если планируется)
Должность руководителя организации									Ф.И.О.
		(подпись)
		М.П.

4. Детализированный бюджет проекта (программы)
Название проекта (программы), на который запрашивается субсидия
											Таблица 1
N п/п		Наименование мероприятия и направления расходов		Сроки (месяцы) реализации проекта (программы) (месяцы)	Количество единиц (с указанием названия единицы - например, чел., мес., шт. и т.п.)		Стоимость единицы (руб.)	Общая стоимость проекта (руб.)		Софинансирование (руб.)	Размер запрашиваемой субсидии (руб.)
1		2		3	4		5	6		7	8
				Итого по проекту
				в т.ч. из привлечённых средств
				в т.ч. из средств субсидии
	Должность руководителя организации		________________________________________ (подпись)			Ф.И.О.
			М.П.
	Главный бухгалтер организации					Ф.И.О.
			(подпись)