Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
"Назначение и выплата
ежемесячных компенсационных
выплат нетрудоустроенным
женщинам, уволенным в связи
с ликвидацией организации,
находившимся на момент
увольнения в отпуске
по уходу за ребенком
и не получающим пособие
по безработице"

                                                 В департамент социальной

                                                        защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                                         от _____________________________

                                            _____________________________

                                                   Адрес места жительства

                                                        (пребывания)

                                            _____________________________

                                                 Адрес места фактического

                                                              проживания:

                                            _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

Я, ______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _____________________________, N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                               (кем, когда)

прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату _________________

_________________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

С размером, порядком назначения и выплаты   ежемесячной   компенсационной

выплаты нетрудоустроенным женщинам, уволенным   в   связи  с  ликвидацией

организации, находившимся на момент увольнения в отпуске   по   уходу  за

ребенком и не получающим пособие по безработице,  ознакомлен(а).  Ребенок

на полном государственном обеспечении не находится.

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________ филиала N _____ банка ___________________________

                                    (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________ (Фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ____________ дата выдачи _______ выдан ___________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________ ___________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________ ___________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" ________ 20__ г. ____________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"__" _______________ 20__ г.        Подпись заявителя ___________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение   (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных  данных,  содержащихся   в   настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

_________ ______________________________________ ____________________

  (дата)      (Фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Заявление принято "__" _____________ 20__ года N ______________________

Подпись специалиста _______________________