Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов при осуществлении регулярных перевозок пассажиров

Приложение N 1

к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
на отдельные мероприятия
в области автомобильного
транспорта в 2014 - 2016 годах

                                                                Директору

                                                  департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                              от ________________________

                                Заявление

   о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов при

             осуществлении регулярных перевозок пассажиров

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на  возмещение  недополученных  доходов,  возникающих  при  осуществлении

регулярных перевозок пассажиров по маршруту (маршрутам) межмуниципального

сообщения

N _____ "__________________________",

N _____ "__________________________",

N _____ "__________________________"

за период с "____" __________ 20__ года по "____" __________ 20__ года.

Наименование и реквизиты:

Полное и сокращенное наименование:

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: ___________________________ КПП: ___________________________________

ОГРН: ___________________________ Свидетельство ОГРН:

_________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.:________________________ в ________________________________________

                                           (наименование банка)

К/сч.: _______________________ БИК ______________________________________

Приложение: прогнозные показатели по осуществлению  регулярных  перевозок

по   маршруту  (маршрутам)  межмуниципального  сообщения  на  планируемый

период.

Руководитель ___________ (_____________________________)

               (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ___________ (_____________________________)

                    (подпись)     (фамилия, имя, отчество)

М.П.