Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
"Назначение социальной выплаты
на приобретение (строительство)
жилого помещения
семьям (одиноким родителям)
при рождении (усыновлении, удочерении)
третьего или последующего ребенка"

                                  В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         по _____________________________

                                               муниципальному району

                                                (городскому округу)

                                         от _____________________________

                                          _______________________________

                                              место жительства (место

                                              пребывания, фактического

                                                    проживания):

                                           ______________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить    мне   социальную   выплату    на  приобретение

(строительство) жилого  помещения  с  использованием  ипотечных  жилищных

кредитов при рождении (усыновлении, удочерении) третьего или последующего

ребенка.

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

Перечень принятых документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5._______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

Реквизиты (номер филиала с/б, номер лиц. счета):

_________________________________________________________________________

     Уведомление  о   предоставлении    социальной   выплаты/об отказе  в

предоставлении социальной выплаты прошу выслать по адресу:

_________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________ серия, номер ________________ дата выдачи __________________________________________ выдан ________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) __________________________________________ ______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________________ ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата                        Подпись

     Даю согласие на   обработку   содержащихся  в   настоящем  заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение  (в том числе  передачу),   обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_________ ____________________________________ ______________________

 (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления:________________

Дата приема заявления: "_____"_____________20__ г.

Подпись специалиста __________________________