Приложение N 2. Форма акта обследования муниципального жилищного фонда

Приложение N 2
к Положению
об осуществлении
муниципального жилищного
контроля на территории
городского округа город Шарья

          Форма акта обследования муниципального жилищного фонда

_________________________________________________________________________

            (наименование органа муниципального контроля)

________________________                  _______________________________

(место составления акта)                   (время, дата составления акта)

                          АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лицо(а), проводившее обследование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

Провели обследование:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

При проведении обследования присутствовали:

_________________________________________________________________________

В ходе проведения обследования установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших обследование: __________________________________

_________________________________________________________________________

С актом обследования ознакомлен(а), копию акта получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (Фамилия, имя, отчество, должность заинтересованного лица)

______________

  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом обследования: ____________________

(подписи лиц,

проводивших

обследование)