Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению единовременного
пособия женщинам, вставшим на
учет в медицинских учреждениях
в ранние сроки беременности

                                                 В департамент социальной

                                                        защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                                        от ______________________________

                                                   Адрес места жительства

                                                             (пребывания)

                                           ______________________________

                                                 Адрес места фактического

                                                              проживания:

                                           ______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременного пособия женщинам,

            вставшим на учет в медицинских учреждениях

                   в ранние сроки беременности

Я, _____________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия _____________________________, N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

прошу назначить мне  единовременное  пособие женщинам, вставшим на учет в

медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (далее - пособие).

Отношусь к категории лиц, указанных в подпункте "б" пункта  9  Порядка  и

условий назначения и выплаты государственных пособий  гражданам,  имеющим

детей, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и  социального

развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н (женщины, уволенные в

связи с   ликвидацией   организаций,   прекращением   физическими  лицами

деятельности в качестве индивидуальных   предпринимателей,   прекращением

полномочий нотариусами, занимающимися частной практикой,  и  прекращением

статуса адвоката, а также в связи  с   прекращением   деятельности  иными

физическими лицами, чья профессиональная деятельность в   соответствии  с

федеральными законами подлежит   государственной   регистрации   и  (или)

лицензированию, в течение   двенадцати   месяцев,   предшествовавших  дню

признания их в установленном порядке безработными).

С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

Обязуюсь извещать уполномоченный орган по предоставлению меры  социальной

поддержки о  наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, не позднее чем  в  месячный  срок  с

момента наступления указанных обстоятельств.

Подпись заявителя ___________________

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N ___________ филиала N _____ банка _________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер __________________ дата _______________ выдан ______________________________________________ Адрес места жительства _____________________________ ____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:_________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" ____________ 20__ г. _______________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

"___" _______________ 20__ г.      Подпись заявителя ____________________

Заявление принято "___" _____________ 20__ года N __________

Подпись специалиста _______________________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных  данных,   содержащихся   в  настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

_________________ __________________________________ ____________________

     (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)