Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления территориальными
органами социальной защиты
населения, опеки и попечительства
департамента социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации
расходов на автомобильное топливо
Героям Советского Союза, Героям
Российской Федерации и полным
кавалерам ордена Славы

                                       В территориальный орган

                                       __________________________________

                                                 (город, район)

                                       От _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                          место постоянного жительства

                                         (место временного пребывания):

                                       __________________________________

                                             (нужное подчеркнуть)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить    и выплатить мне ежемесячную  денежную компенсацию

расходов на автомобильное топливо _______________________________________

     Паспортные данные получателя  (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

     К заявлению приложены следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

     Ежемесячную денежную компенсацию    расходов на автомобильное топливо

прошу перечислить в _________________________________, на счет N _______,

                   (наименование кредитной организации)

или отправить через предприятие связи N _________ по адресу: ____________

_________________________________________________________________________

     Перечень принятых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

______________ __________________

     Дата             Подпись