Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение работодателям затрат, связанных с оборудованием (оснащением) рабочих мест для трудоустройства незанятых инвалидов

Приложение N 2
к порядку
предоставления из областного бюджета
субсидий на возмещение работодателям
затрат, связанных с оборудованием
(оснащением) рабочих мест для
трудоустройства незанятых инвалидов в 2015 году

                                                                    ФОРМА

                                    Директору ОГКУ "Центр занятости

                                    населения по _______________________"

                                          (наименование муниципального

                                        образования Костромской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении субсидий на возмещение работодателям затрат,

            связанных с оборудованием (оснащением) рабочих мест

                  для трудоустройства незанятых инвалидов

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

           (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

_________________________________________________________________________

             (адрес (юридический адрес), контактный телефон)

на возмещение затрат, связанных с   оборудованием (оснащением)   рабочего

места для трудоустройства незанятого инвалида, по    следующему   перечню

оборудования,     технических   приспособлений и   средств,   необходимых

для оборудования (оснащения) рабочего     места    для    трудоустройства

незанятого инвалида:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     Субсидию прошу перечислить на расчетный счет: ______________________

________________________________________________________________________.

       (банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

     Приложение:

копии документов,  указанных в    пункте 12   порядка предоставления   из

областного бюджета субсидий на возмещение работодателям затрат, связанных

с оборудованием (оснащением) рабочих мест для трудоустройства   незанятых

инвалидов в 2015 году -  в ____ экз. на ____ л.

________________________   _______________   ____________________________

 (должность заявителя)        (подпись)               (Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ года

М.П.

     Я, ______________________________________________________________, *

                                (Ф.И.О.)

     даю  согласие  в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27

июля  2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также  без использования средств автоматизации, обработку и использование

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

предоставления  субсидии  на возмещение затрат, связанных с оборудованием

(оснащением) рабочего места для трудоустройства незанятого инвалида.

_________________   _____________________________________________________

    (подпись)                             (Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ года

     * Заполняется в случае обращения   за   субсидией    индивидуального

предпринимателя.