Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение N 1
к порядку
проведения конкурсного отбора сельских
и городских поселений Костромской области
для предоставления субсидий из областного бюджета
бюджетам сельских и городских поселений Костромской области
для софинансирования проектов развития территорий сельских
и городских поселений и сельских населенных пунктов
Костромской области, основанных на местных инициативах

                                                                    ФОРМА

                               ЗАЯВКА

                    на участие в конкурсном отборе

     от ________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования - городского (сельского)

                       поселения Костромской области)

                   I. Общая характеристика проекта

Направление реализации проекта
Наименование проекта, адрес или описание местоположения
Проект соответствует нормам безопасности и законодательству Российской Федерации (да/нет)
Площадь, на которой реализуется проект, кв. м
Цель и задачи проекта
Инициатор проекта
Заявитель проекта
Продолжительность реализации проекта
Дата начала реализации проекта
Дата окончания реализации проекта
Общие расходы по проекту, тыс. рублей
в том числе за счет средств
областного бюджета
бюджета сельского (городского) поселения
бюджета муниципального района Костромской области, в состав которого входит городское (сельское) поселение
внебюджетных источников
Целевая группа
численность городского (сельского) населения, подтвердившего участие в реализации проекта, человек
из них молодежь до 30 лет, человек
количество человек, заинтересованных в реализации проекта, человек
в том числе прямо заинтересованных, человек
косвенно заинтересованных, человек

                        II. Инициаторы проекта

     Описание  инициаторов  проекта  -  наименования,  состав, должности.

ФИО,  обязанности  по  проекту.  Описание вклада и роль каждого участника

проекта.

                  III. Описание проекта (не более 3 страниц)

     1.  Описание  проблемы  и  обоснование  ее  актуальности для жителей

поселения:

     характеристика существующей ситуации и описание решаемой проблемы,

     необходимость выполнения проекта,

     круг людей, которых касается решаемая проблема,

     актуальность    решаемой    проблемы   для  поселения,  общественная

значимость.

     2. Цели и задачи проекта

     3. Мероприятия по реализации проекта

     Конкретные  мероприятия (работы), предполагаемые к реализации в ходе

проекта, в том числе с участием общественности, основные этапы.

     Способы  привлечения  населения  для  реализации  проекта  (формы  и

методы  работы  с  местным  населением).  Предполагаемое  воздействие  на

окружающую среду.

     4. Ожидаемые результаты проекта

     Практические    результаты,   которые  планируется  достичь  в  ходе

выполнения    проекта.  Результаты,  характеризующие  решение  заявленной

проблемы. Количественные показатели.

     5. Дальнейшее развитие проекта

     Дальнейшее    развитие   проекта  после  завершения  финансирования,

использование  результатов  проекта  в  последующие  годы, мероприятия по

поддержанию и (или) развитию результатов проекта.

     6. Календарный план проекта

     Календарный  план выполнения запланированных мероприятий с указанием

сроков    и    ответственных  лиц  из  числа  исполнителей  проекта.  Все

мероприятия,  которые  должны  быть  осуществлены  в  рамках  проекта,  в

хронологическом порядке с указанием сроков:

Наименование мероприятия	Сроки реализации	Ответственный исполнитель
Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы (указать подготовительные мероприятия, которые необходимо выполнить)
Ремонтно-строительные работы (указать объект, в отношении которого необходимо произвести ремонтные работы или строительство)
Приобретение оборудования (указать цель приобретения необходимого оборудования)
Прочая деятельность (указать наименование)

                    IV. Смета расходов по проекту

Статьи сметы	Запрашиваемые средства, тыс. рублей	Вклад инициатора проекта, тыс. рублей	Общие расходы по проекту, тыс. рублей

Глава городского (сельского) поселения

Костромской области                    ___________ ______________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.

Согласовано:

Глава муниципального района

Костромской области                    ___________ ______________________

                                        (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П.