Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий из областного
бюджета юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим регулярные перевозки по
территории Костромской области
воздушным, водным, автомобильным
транспортом (кроме легкового такси) в
межмуниципальном и пригородном
сообщении и железнодорожным транспортом
в пригородном сообщении, на возмещение
недополученных доходов, возникающих в
связи с предоставлением бесплатного
проезда инвалидам и участникам Великой
Отечественной войны, а также
сопровождающим их лицам в период
празднования 70-й годовщины Победы в
Великой Отечественной войне
1941 - 1945 годов, в 2015 году

                                                                    ФОРМА

                                                  Директору

                                                  департамента транспорта

                                                  и дорожного хозяйства

                                                  Костромской области

                                                  от ____________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)

из    областного   бюджета    на    возмещение  недополученных   доходов,

возникающих  в  связи  с  предоставлением бесплатного проезда инвалидам и

участникам  Великой  Отечественной войны, а также сопровождающим их лицам

в    межмуниципальном    и  пригородном  сообщении  воздушным,  водным  и

автомобильным  транспортом  (кроме  легкового  такси)  и  железнодорожным

транспортом  в  пригородном сообщении по территории Костромской области в

период  празднования  70-й годовщины Победы в Великой Отечественной войне

1941 - 1945 годов, в 2015 году.

     2. Сумма     недополученных     доходов,   возникающих  в  связи   с

предоставлением   бесплатного  проезда  инвалидам  и  участникам  Великой

Отечественной    войны,    а  также  сопровождающим  их  лицам  в  период

празднования    70-й  годовщины  Победы  в  Великой  Отечественной  войне

1941 - 1945 годов, с 3 по 12 мая 2015 года, составила ___________________

                                                        (сумма цифрами)

(______________________________________________) рублей ____ копеек.

              (сумма прописью)

     Наименование и реквизиты получателя субсидии:

полное и сокращенное наименование:

_________________________________________________________________________

юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: ________________________ КПП: ______________________________________

ОГРН: _______________________ свидетельство ОГРН: _______________ _______

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдано)

р/сч.: ________________________ в _______________________________________

(наименование банка)

к/сч.: ____________________________ БИК _________________________________

     Приложение:

     1) копия  выписки   из  единого государственного реестра юридических

лиц (индивидуальных предпринимателей);

     2) отчет    о    недополученных  доходах,  возникающих  в  связи   с

предоставлением   бесплатного  проезда  инвалидам  и  участникам  Великой

Отечественной  войны,  а  также  сопровождающим  их  лицам  по территории

Костромской  области  воздушным, водным, автомобильным транспортом (кроме

легкового    такси)    в   межмуниципальном  и  пригородном  сообщении  и

железнодорожным    транспортом    в    пригородном   сообщении  в  период

празднования    70-й  годовщины  Победы  в  Великой  Отечественной  войне

1941 - 1945 годов

"_____" ______________________ 20___ года

Руководитель _________________ (_______________________________)

                 (подпись)                  (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________ (_______________________________)

                    (подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.