Приложение N 3. Заявление о выдаче удостоверения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по выдаче удостоверения ветерана
Великой Отечественной войны

                     В территориальный отдел социальной защиты населения,

                                                   опеки и попечительства

                     по _________________________________________________

                            муниципальному району (городскому округу)

                     от _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (место жительства (место пребывания,

                                     фактического проживания)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                       (нужное подчеркнуть)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о выдаче удостоверения

Я, _____________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

документ,  удостоверяющий  личность  (наименование, дата  выдачи,   номер

документа, кем выдан) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии) _____________________________________________________

прошу  выдать  мне  удостоверение  ветерана Великой Отечественной войны в

соответствии  с  Федеральным  законом  от 12  января  1995 года N 5-ФЗ "О

ветеранах".

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (Фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______ дата ______ выдан _____________ ____________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________ ____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ________________________________ ____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" ____________20__ г. _________________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

Даю согласие ____________________________________________________________

               (наименование территориального органа социальной защиты

                населения, опеки и попечительства Костромской области)

на обработку содержащихся в настоящем  заявлении персональных  данных, то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,   распространение  (в том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

____________ ________________________________________ ___________________

   (дата)         (Фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "___" ________ 20___ г.

Подпись специалиста __________________