Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии из областного бюджета юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям, являющимся поставщиками социальных услуг и включенным в реестр поставщиков социальных услуг, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), на возмещение затрат при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Приложение N 1

к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
юридическим лицам (за исключением
государственных и муниципальных
учреждений) и индивидуальным
предпринимателям, являющимся
поставщиками социальных услуг
и включенным в реестр поставщиков
социальных услуг, но не участвующим
в выполнении государственного задания
(заказа), на возмещение затрат при
получении у них гражданином социальных
услуг, предусмотренных индивидуальной
программой предоставления социальных
услуг, в 2015 - 2017 годах

                                                 Форма

На бланке поставщика

социальных услуг

                                                В департамент социальной

                                                защиты населения, опеки и

                                                попечительства

                                                Костромской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении субсидии из областного бюджета юридическим лицам

       (за исключением государственных и муниципальных учреждений)

       и индивидуальным предпринимателям, являющимся поставщиками

  социальных услуг и включенным в реестр поставщиков социальных услуг,

     но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа),

  на возмещение затрат при получении у них гражданином социальных услуг,

предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

_________________________________________________________________________

                 (наименование поставщика социальных услуг)

     Прошу    предоставить    субсидию    в    соответствии   с  порядком

предоставления  субсидий  из  областного  бюджета  юридическим  лицам (за

исключением  государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным

предпринимателям,  являющимся  поставщиками социальных услуг и включенным

в  реестр  поставщиков  социальных  услуг, но не участвующим в выполнении

государственного задания (заказа), на  возмещение  затрат при получении у

них гражданином  социальных   услуг,   предусмотренных     индивидуальной

программой    предоставления   социальных    услуг,    2015 - 2017 годах,

утвержденным постановлением администрации Костромской области от ________

N _____________ в размере (_______________) рублей.

     Сообщаю, что:______________________________________________________,

                        (наименование  поставщика  социальных услуг)

предоставлял   гражданину   (гражданам)   социальные   услуги,   входящие

 в  перечень социальных услуг,  предоставляемых  поставщиками,  по  видам

социальных услуг и формам социального обслуживания, утвержденный  Законом

Костромской   области,    предусмотренные    индивидуальной    программой

(программами) предоставления социальных   услуг  и   включен   в   реестр

поставщиков   социальных    услуг  Костромской  области, но  не  участвую

в 20___________ году в выполнении государственного задания (заказа).

     Даю  согласие  на осуществление проверок соблюдения условий, целей и

порядка    предоставления    субсидий   департаментом  социальной  защиты

населения,  опеки  и  попечительства  Костромской области и департаментом

финансового контроля Костромской области.

     Сообщаю,  что ранее не получал субсидию на возмещение затрат в связи

с  предоставлением  бесплатно  или за частичную плату социальных услуг, в

отношении  которых  обращаюсь  за  субсидией  за  счет средств областного

бюджета.

     Реквизиты поставщика социальных услуг:

     Место нахождения: __________________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

     ИНН/КПП: ___________________________________________________________

     р/сч: ______________________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     Наименование банка: ________________________________________________

     ОКВЭД: _____________________________________________________________

     Руководитель или иное уполномоченное

     лицо поставщика социальных услуг    ______________   _______________

                                            (подпись)         (Ф.И.О.)

     М.П.

     N peг. _________________  дата " __________" ____________ 20___ года

________________________________   _______________________  _____________

    (должность специалиста                 (подпись)           (Ф.И.О.)

  департамента социальной защиты

населения, опеки и попечительства

       Костромской области,

    ответственного за прием и

      регистрацию документов)