Приложение

Приложение
к Порядку
предоставления мер социальной
поддержки лицам, замещавшим
должности губернатора Костромской
области, председателя Костромской
областной Думы, главы администрации
Костромской области, членам их семей

(с изменениями и дополнениями

от 30 августа 2013 г.)

В ОГКУ "Центр социальных выплат"

по_______________ муниципальному

району (городскому округу)

от_______________________________

место жительства

(место временного пребывания):

_________________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________

                                  Заявление

Прошу предоставить  мне ежемесячную  компенсацию расходов  за пользование

абонентской городской телефонной связью, ежемесячное пособие, компенсацию

стоимости  путевки в  санаторно-курортное  учреждение и  проезда к  месту

отдыха и обратно  (нужное подчеркнуть)  как лицу,  замещавшему  должность

губернатора Костромской области, председателя Костромской областной Думы,

главы администрации  Костромской области  по 4 января  1997 года, супруге

(супругу)  лица, замещавшего  должность губернатора  Костромской области,

председателя Костромской областной Думы,  главы администрации Костромской

области по 4 января 1997 года (нужное подчеркнуть).

Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Способ доставки (почтой/через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала с/б, номер лицевого

счета):__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь извещать  областное государственное  казенное  учреждение "Центр

социальных выплат"  по месту жительства обо всех  изменениях, влекущих за

собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в

течение 5 календарных дней.

Дата Подпись