Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 15 декабря 2012 г. N 548-а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку

назначения, выплаты, перерасчета

размера пенсии за выслугу лет,

организации доставки и индексации

пенсии за выслугу лет

государственным гражданским служащим

Костромской области

(с изменениями и дополнениями от 15 декабря 2012 г.)

                                                Директору департамента социальной защиты населения,

                                                опеки и попечительства Костромской области

                                                ___________________________________________________

                                                ___________________________________________________

                                                         (инициалы и фамилия руководителя

                                                        областного государственного органа)

                                                от ________________________________________________

                                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                                ___________________________________________________

                                                                (должность заявителя)

                                                проживающего по адресу ____________________________

                                                Телефон ___________________________________________

                                             Заявление

  В           соответствии           с           законами            Костромской            области

"О       государственной        гражданской        службе       в       Костромской       области",

"О государственном пенсионном обеспечении государственных гражданских служащих Костромской области"

прошу  установить   мне  пенсию  за  выслугу  лет  в  дополнение  к  трудовой  пенсии  по  старости

(инвалидности),  назначенной в соответствии с федеральным законом  "О трудовых пенсиях в Российской

Федерации"

Трудовую пенсию получаю в _________________________________________________________________________

                                (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

Способ доставки пенсии за выслугу лет (почтой/через банк): ________________________________________

реквизиты для доставки  (отд. связи/номер  филиала  банка,  адрес  местонахождения  филиала,  номер

лицевого счета): __________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

  При прохождении  государственной  службы  Российской  Федерации,  при  замещении  государственной

должности   Российской  Федерации,   государственной  должности   субъекта   Российской  Федерации,

муниципальной   должности,   должности   муниципальной   службы,   а   также   в   период  работы в

межгосударственных  (межправительственных)  органах,  созданных с участием Российской Федерации, на

должностях,   по  которым   в  соответствии   с  международными  договорами   Российской  Федерации

осуществляются  назначение и выплата  пенсий  за выслугу  лет  в порядке  и  на  условиях,  которые

установлены для федеральных государственных  (гражданских)  служащих,  обязуюсь в течение 5 рабочих

дней сообщить  и направить заявление  о приостановлении выплаты пенсии за выслугу лет в департамент

социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области.

  Уведомление  о назначении пенсии  за выслугу лет / об отказе  в назначении пенсии  за выслугу лет

прошу выслать по адресу: __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер ________________________ дата выдачи ________________ выдан _____________________________________ _______________________________________________________________________ Адрес места жительства _________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего _______________________________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица)

  Даю согласие на обработку  моих персональных данных  в связи с назначением мне пенсии  за выслугу

лет  (ежемесячной  доплаты  к  государственной  пенсии).  Предоставляю  право  принимать,  а  также

систематизировать,  накапливать,  хранить,  уточнять,  использовать,  обезличивать,  блокировать  и

уничтожать,  при необходимости запрашивать  в других государственных организациях  мои персональные

данные.

  Согласие на обработку персональных данных действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего

согласия.

К заявлению прилагаю:

1) копию титульного листа документа, удостоверяющего личность и место жительства;

2) справку о размере среднемесячного заработка;

3) справку  о  периодах   государственной  службы   (работы),   учитываемых  при  исчислении  стажа

государственной гражданской службы;

4) копию  приказа  (распоряжения)  об  освобождении   государственного  гражданского  служащего  от

занимаемой должности государственной гражданской службы;

5) копию  трудовой  книжки   и  иных  документов,    подтверждающих  стаж   государственной  службы

государственного гражданского служащего, в том числе:

__________________________________________________________________________________________________;

__________________________________________________________________________________________________.

Дата ________________                                                  Подпись ____________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.

Подпись специалиста ____________________ ________________________

---------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                                              Расписка

От ________________________________________________________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _______________________________________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________________________________;

4)________________________________________________________________________________________________;

5)________________________________________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.

Подпись специалиста ___________________________

Телефон для справок ________________