Приложение N 9. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 4 декабря 2013 г. N 640 настоящее приложение дополнено приложением N 9

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления департаментом социальной
защиты населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по назначению единовременной денежной
выплаты на строительство или приобретение
жилого помещения ветеранам, инвалидам и
семьям, имеющим детей-инвалидов, в Костромской
области за счет средств федерального бюджета

                              Заявление

     В соответствии с  постановлением  администрации  Костромской области

от  8 июля  2008  года  N  224-а  "О  форме и порядке предоставления меры

социальной  поддержки по обеспечению жильем ветеранов, инвалидов и семей,

имеющих  детей-инвалидов, в  Костромской  области" прошу предоставить мне

единовременную  денежную выплату на строительство или приобретение жилого

помещения за счет средств федерального бюджета как ______________________

_________________________________________________________________________

                          (категория гражданина)

Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи),

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

(СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по

каналам межведомственного взаимодействия)

    Прошу  перечислить  единовременную  денежную выплату на строительство

или приобретение жилого помещения на расчетный счет N ___________________

в ____________________________________________

            (наименование банка)

     С условиями предоставления  меры социальной поддержки по обеспечению

жильем ознакомлен(а)

_____________________________________ __________________

           (Ф.И.О.)                        (подпись)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер __________ дата выдачи __________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства ________________________________ _______________________________________________________ СНИЛС ___________________ ИНН _________________________ (СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия) Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

Дата _________________

Подпись ______________

     Даю согласие   на   обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных  данных,   то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку  персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

___________   __________________________________   ______________________

  (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)       (подпись заявителя)

Подпись специалиста ____________________     ________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

Подпись специалиста _______________

Телефон для справок _______________