Приложение N 3.1. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 30 апреля 2015 г. N 207 настоящее приложение дополнено приложением N 3.1

Приложение N 3.1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению мер социальной
поддержки на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
в форме ежемесячной денежной
компенсации отдельным
категориям граждан

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                   от ___________________________________

                                      ___________________________________

                                   адрес регистрации: ___________________

                                                          (область,

                                      ___________________________________

                                           район, населенный пункт,

                                      ___________________________________

                                             улица, дом, квартира)

                                   адрес фактического проживания:________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                   тел. _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                            (ФИО полностью)

     Прошу  предоставить  мне  ежемесячную денежную компенсацию на оплату

жилого      помещения и коммунальных услуг как __________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать   название  льготной  категории)

Документ,  удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

СНИЛС _____________________________ ИНН _________________________________

           (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос

                    необходимых документов по каналам

                    межведомственного взаимодействия)

      Сведения о лицах совместно зарегистрированных с заявителем:

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации	Вид регистрации (постоянная, по месту пребывания)

     Несу  ответственность  за  достоверность  и  полноту  указанных мною

сведений  о  составе семьи, предупрежден(а) о том, что указанные сведения

могут быть проверены.

     ФИО __________________ Подпись _________________

Перечень предоставляемых мною документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию): _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                реквизиты для доставки (отделение связи,

                  кредитная организация, номер счета)

     Уведомление  о  назначении  компенсации  прошу  не  высылать / прошу

выслать    почтовым  отправлением,  в  электронной  форме,  уведомить  по

телефону (нужное подчеркнуть):__________________________________________.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _____________ серия, номер _____________ дата выдачи _____________ выдан ______________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________ ____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, ____________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Обязуюсь    извещать    ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"  обо  всех

изменениях,  влекущих  за  собой  изменение в назначении и предоставлении

мер  социальной  поддержки,  в  течение  одного  месяца после наступления

изменений.

     Я  проинформирован(а), что при представлении мною неверных сведений,

не  уведомлении  (несвоевременном уведомлении) об изменениях, влияющих на

размер  компенсации  и на право её получения, я буду обязан(а) возместить

незаконно полученные денежные суммы.

     Дата ___________________ Подпись __________________

     Даю  согласие  на  обработку содержащихся в настоящем заявлении моих

персональных    данных,    то  есть  их  сбор,  хранение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

 _______________ _______________________________ _____________________

     (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)

     Регистрационный номер заявления: ________________________________

     Дата приема заявления: "____" _______________ 20___ г.

     Подпись специалиста _____________________