Приложение N 6. Заявка на выдачу бланков удостоверений гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской
области государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской
катастрофы и членам их семей"

                               Заявка

              на выдачу бланков удостоверений гражданам,

         получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие

          заболевания, связанные с радиационным воздействием

             вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

            инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	Ф.И.О.	Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС	Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/ повторное - указываются все), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования	Диагноз	Первичное (дубликат)	Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9

________________________________ __________ _________________________

Директор (заместитель директора)  (подпись)         (Ф.И.О.)

Департамента социальной защиты

       населения, опеки и

  попечительства Костромской

            области

М.П.