Приложение N 8. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 17 октября 2012 г. N 681 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы или
с работами по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы и членам их семей"
(с изменениями и дополнениями
от 17 октября 2012 г.)

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                                _________________________

                                                    (Ф.И.О., должность)

                                                _________________________

                                                        (подпись)

                                                                       МП

                                               "__" _____________ 20__ г.

                              Ведомость

            выдачи удостоверения гражданам, получившим или

       перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные

   с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

             инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись, дата <*>	Примечание <**>
1	2	3	4	5	6	7	8

_________________________________  ________________  ____________________

(Должность лица, ответственного        (подпись)           (Ф.И.О.)

   за оформление и выдачу

       удостоверений)

<*> При получении удостоверения  другим лицом  (представителем гражданина

или законным представителем)  расписывается  лицо, получившее оформленное

удостоверение,   и   указываются  паспортные данные  этого лица,  а также

реквизиты   доверенности    на   получение  удостоверения,  оформленной в

установленном порядке.

<**> При выдаче   дубликата   указывается наличие соответствующей справки

органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.