Приложение N 2. Заявление о выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы и членам их семей

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки
и попечительства Костромской
области государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверения
гражданам, получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации
последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской
катастрофы и членам их семей"

                                        В департамент  социальной  защиты

                                        населения, опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                                        от _____________________________,

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                              Заявление

           о выдаче удостоверения гражданам, получившим или

           перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания,

            связанные с радиационным воздействием вследствие

              чернобыльской катастрофы или с работами по

            ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской

           АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

                           и членам их семей

Я, _____________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Дата выдачи
Номер документа	Дата рождения
Кем выдан	Место рождения

прошу рассмотреть вопрос о выдаче мне удостоверения гражданам, получившим

или  перенесшим  лучевую  болезнь   и   другие  заболевания,  связанные с

радиационным  воздействием  вследствие   чернобыльской  катастрофы  или с

работами  по  ликвидации  последствий  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС;

инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы и членам их семей.

Уведомление  о выдаче  удостоверения   прошу  выслать/не высылать (нужное

подчеркнуть) по адресу: ________________________________________________.

"___" _____________ 201__ г.         Подпись заявителя __________________

Даю согласие ____________________________________________________________

               (наименование территориального органа социальной защиты

                населения, опеки и попечительства Костромской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении  персональных  данных, то

есть их сбор,   систематизацию,    накопление,     хранение,    уточнение

(обновление,   изменение),   использование,  распространение (в том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие  на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________ _____________________________ ______________________

 (дата)  (фамилия, инициалы заявителя)  (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 201__ г.

Подпись специалиста _________________