Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации, установленной частями 9, 10 и 13
статьи 3 Федерального закона "О денежном
довольствии военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат" военнослужащим,
гражданам, призванным на военные сборы,
и членам их семей, пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

В департамент социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области

                             от__________________________________________

                               __________________________________________

                               проживающего(ей) по адресу:_______________

                              (указать адрес проживания, адрес пребывания

                               __________________________________________

                                                   тел.

                               Заявление                                  

              о предоставлении ежемесячной денежной компенсации,          

           установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального         

      закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им

       отдельных выплат", военнослужащим, гражданам, призванным на     

         военные сборы, и членам их семей, пенсионное обеспечение         

                которых осуществляется Пенсионным фондом                 

                        Российской Федерации                              

Я________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, число, месяц,

                   ______________ год рождения)

_________________________________________________________________________

___________________ СНИЛС, N пенсионного удостоверения __________________

являюсь (нужное подчеркнуть):

· инвалидом вследствие военной травмы;

· членом семьи погибшего1  (умершего)  военнослужащего (гражданина,

призванного  на военные сборы) __________________________________________

1 Каждый   дееспособный   член   семьи погибшего  (умершего)  в том числе

достигший   возраста  18 лет,    заполняет    заявление  от  своего имени

2 Члены   семьи    погибшего   (умершего),  имеющие  право на   получение

  компенсации,     определены ч. 2 ст. 3 Федерального закона "О  денежном

    довольствии   военнослужащих   и предоставлении им отдельных выплат".

_________________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)           ,

гибель (смерть) которого наступила  вследствие военной травмы, полученной

при исполнении им обязанностей военной службы;

· членом семьи умершего (погибшего) инвалида, ___________________________

_________________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

инвалидность которого наступила вследствие военной травмы.

     Прошу предоставить    мне     ежемесячную    денежную    компенсацию

в соответствии   с   Федеральным     законом  "О  денежном    довольствии

военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

     Прошу   также     предоставить   компенсацию   на несовершеннолетних

(недееспособных) членов семьи погибшего (умершего):

Заполняется при наличии несовершеннолетних или признанных недееспособными

членов   семьи погибшего (умершего)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)	Дата рождения	Степень родства с погибшим (умершим)

Уведомление  о  назначении  компенсации прошу не высылать / прошу выслать

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ доставки (почтой/через банк): ____________________________________

Реквизиты для доставки (отделение связи/наименование банка, номер лиц.

счета): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь    извещать    департамент   социальной   защиты населения,

опеки и  попечительства    Костромской   области  обо   всех  изменениях,

влекущих за  собой  изменение  в   предоставлении  компенсации в  течение

5 дней со дня     изменений.

     Я   проинформирован(а),  что  при   представлении   мною  неверных

сведений   для   назначения выплаты, я буду обязан(а) возместить незаконно

полученные денежные суммы.

     Даю согласие на обработку моих   биометрических персональных данных,

то  есть  их  сбор,  пользование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение.

    Согласие на обработку биометрических персональных данных действует до

 даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

Дата ___________________ Подпись ___________________