Приложение N 1. Заявление на возмещение сельскохозяйственным товаропроизводителям части затрат по выполнению мероприятий по мелиорации земель сельскохозяйственного назначения

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям
на возмещение части затрат
по выполнению мероприятий по мелиорации
земель сельскохозяйственного назначения

(Угловой штамп с наименованием                Директору департамента

и ИНН сельскохозяйственного                   агропромышленного комплекса

товаропроизводителя                           Костромской области

и исходящими реквизитами                      ___________________________

документа)                                            (Ф.И.О.)

                              Заявление

    на возмещение сельскохозяйственным товаропроизводителям части затрат

    по выполнению мероприятий по мелиорации земель сельскохозяйственного

                              назначения

     В соответствии с постановлением  администрации  Костромской  области

от "___" __________ 20 _____ года N _____ прошу       Вас    предоставить

субсидию на возмещение сельскохозяйственным   товаропроизводителям  части

затрат    по выполнению      мероприятий      по мелиорации        земель

сельскохозяйственного назначения в сумме ________________________________

_______________________________________________________, (сумма прописью)

перечислить субсидию на расчетный счет: _________________________________

_________________________________________________________________________

            (платежные реквизиты получателя субсидии)

     Приложение:  документы,  указанные в пункте 8 Порядка предоставления

субсидий  сельскохозяйственным  товаропроизводителям  на возмещение части

затрат      по    выполнению    мероприятий    по    мелиорации    земель

сельскохозяйственного      назначения,    утвержденного    постановлением

администрации Костромской области от ____________ 20__ года N _____

     Достоверность сведений, указанных в документах, подтверждаю:

Главный бухгалтер _____________ _________________________________

                    (подпись)                (Ф.И.О.)

Руководитель ___________________ ________________________________

                   (подпись)                 (Ф.И.О.)

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

_____________ ______________________________ ____________________________

    (дата)     (подпись ответственного лица)            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                (отметка о соответствии или несоответствии

                   документов установленным требованиям)

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" <*>.

_________________________________________________________________________

     <*> В случае     если за    предоставлением   субсидий    обращается

индивидуальный предприниматель.