Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 2

Утвержден приказом
департамента социальной
защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 21 июня 2011 г. N 284

   Межрайонный территориальный отдел (территориальный отдел, комитет)

 социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области

     ____________________________________________________________________

     Под строкой указываются: индекс, адрес, телефон, факс

                             ПРОТОКОЛ N ____

                   об административном правонарушении

20___г.____ час.___                                   (место составления)

     1. Мною, ___________________________________________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица

_________________________________________________________________________

 территориального органа (территориального отдела, комитета) социальной

         защиты населения по району социальной защиты населения,

                         опеки и попечительства)

межрайонного территориального отдела

на основании пункта ___, части ___, статьи ___ КоАП РФ ст.____, составлен

настоящий протокол  о  нарушении  законодательства  о  юридическим  лицом

(индивидуальным предпринимателем)

     2. Сведения   о  юридическом  лице,  индивидуальном  предпринимателе

_________________________________________________________________________

  (наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя)

Адрес ___________________________________________________________________

    (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Свидетельство о государственной регистрации _____________________________

                                                (для индивидуального

                                                  предпринимателя)

Реквизиты юридического лица _____________________________________________

                                 (ОГРН, ФИО законного представителя,

                                        номер телефона, факса)

     3. Протокол составлен в присутствии ________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. присутствующих представителей юридического лица, индивидуального

_________________________________________________________________________

 предпринимателя , его представителей с указанием должности, реквизитов

                     документов о представительстве)

     4. Существо административного нарушения ____________________________

_________________________________________________________________________

      (подробно изложить существо административного правонарушения)

     6. Объяснения лиц(а), присутствующего(их) при составлении протокола:

Должностное лицо межрайонного территориального отдела

(территориального отдела, комитета)

                               __________   _____________________________

                                 подпись            (фамилия, инициалы)

                                                                 201__ г.

Копию протокола получил         __________   _____________________________

                                 подпись            (фамилия, инициалы)