Приложение N 5. Расписка о приеме заявления и документов

Приложение N 5

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги"Назначение
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне, получившим
суммарную (накопленную) эффективную
дозу облучения, превышающую 25 с3в (бэр)"

                                              ___________________________

                                                          (ФИО)

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                                           адрес

                                  Расписка

                      о приеме заявления и документов

_________________________________________________________________________

      (наименование территориального органа социальной защиты населения,

             опеки и попечительства Костромской области)

сообщает Вам, что ваше заявление о ______________________________________

с документами:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

Зарегистрировано при поступлении за N __________ от ___________ г.

Контактный телефон _____________

Руководитель ______________ ____________________