Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения, опеки и
попечительства Костромской области
государственной услуги"Назначение
ежемесячной денежной компенсации
на приобретение продовольственных товаров
гражданам, подвергшимся радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне, получившим
суммарную (накопленную) эффективную
дозу облучения, превышающую 25 с3в (бэр)"

                                  В филиал ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                  по_______________________муниципальному

                                  району (городскому округу

                                  _______________________________________

                                  Адрес места жительства (пребывания)

                                  _______________________________________

                                  Адрес места фактического проживания:

                                  _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

Я, ______________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ____________________________, N __________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

            (кем, когда)

прошу назначить мне  ежемесячную  денежную  компенсацию  на  приобретение

продовольственных    товаров    гражданам,   подвергшимся   радиационному

воздействию вследствие ядерных  испытаний  на  Семипалатинском  полигоне,

получившим   суммарную   (накопленную)   эффективную   дозу    облучения,

превышающую 25 с3в (бэр) (далее - компенсация) по категории

_________________________________________________________________________

            (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

С размером,  порядком  назначения  ежемесячной  денежной  компенсации  на

приобретение   продовольственных    товаров    гражданам,    подвергшимся

радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне, получившим суммарную (накопленную) эффективную дозу  облучения,

превышающую 25 с3в (бэр) ознакомлен (а).

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

                       организацию федеральной почтовой связи;

                       кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _______ филиала N ____ банка ______________________________

                             (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):

(фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

серия, номер

дата

выдан

Адрес места жительства

Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:

(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"

"

20

г.

(подпись законного представителя (доверенного лица))

"__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _______________

Даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных

данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в   настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_______ _______________________________ __________________

(дата)    (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)

Заявление принято "__" __________ 20__ года N _______________________

Подпись специалиста __________________