Приложение N 1. к Порядку Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 30 декабря 2010 г. N 441-а настоящее приложение дополнено приложением N 1

Приложение N 1
к Порядку

                              Руководителю государственного

                              учреждения социального обслуживания

                              ФИО _______________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              зарегистрированного (ой) по адресу: _______

                              ___________________________________________

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                              паспорт ___________________________________

                              выдан _____________________________________

                              тел. (обязательно)

                              ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  на  учет  на  предоставление  путевки  в   детский

санаторий, санаторный оздоровительный  лагерь  круглогодичного   действия

моего ребенка

(ФИО) ___________________________________________________________________

(дата рождения) ______________________________ 20___ года

_________________________________________________________________________

               (рекомендуемый сезон отдыха и оздоровления)

     При извещении меня  о  наличии  путевки  обязуюсь    представить все

требуемые документы.

_________________________________________________________________________

     С требованиями  к  перечню  необходимых  документов  и    порядке их

представления ознакомлен (а).

     Дата ____________________                _________   _______________

                                              (подпись)    (расшифровка)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер дата выдачи
	выдан
	Адрес места жительства
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),       использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

________________   _______________________________    ___________________

     (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "____"_________________ 20__ г.

Подпись специалиста __________________________________   ________________