Приложение N 2. к Порядку Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 30 декабря 2010 г. N 441-а настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Порядку

                              Руководителю государственного

                              учреждения социального обслуживания

                              ФИО _______________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              зарегистрированного (ой) по адресу: _______

                              ___________________________________________

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                              паспорт ___________________________________

                              выдан _____________________________________

                              тел. (обязательно)

                              ___________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить меру социальной поддержки  по  оплате   стоимости

питания в организациях отдыха и оздоровления моего ребёнка

(ФИО) ___________________________________________________________________

(дата рождения) ______________________________ 20___ года

     Дата ____________________                _________   _______________

                                              (подпись)    (расшифровка)

Дата _______________________          /___________/______________________

                                        (подпись)      (расшифровка)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: сердя, номер дата выдачи
	выдан
	Адрес места жительства
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),       использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

________________   _______________________________    ___________________

     (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "____"_________________ 20__ г.

Подпись специалиста __________________________________   ________________