Приложение N 4

Приложение N 4
к решению
Думы городского округа г. Мантурово
Костромской области
от 30 октября 2014 г. N 69

"Приложение N 4
к Положению
о муниципальном
земельном контроле на
территории городского
округа город Мантурово
Костромской области

      Комитет по управлению муниципальным имуществом и земельными

       ресурсами администрации городского округа город Мантурово

                    МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

____________________________                     "____" _________ 20__ г.

  (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

          органом муниципального контроля юридического лица,

                 индивидуального предпринимателя

                               N _____

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

на основании: ___________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

_________________________________________________________________________

должность руководителя, зам. руководителя органа муниципального контроля,

_________________________________________________________________________

         издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена ________________________ проверка в отношении: ___________

               (плановая/ внеплановая,

               документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"___" _________ 20__ года с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ____ ч.

"___" _________ 20__ года с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

Продолжительность ______ ч.

(заполняется  в случае  проведения  проверок  филиалов, представительств,

обособленных   структурных   подразделений   юридического   лица  или при

осуществлении     деятельности    индивидуальных    предпринимателей   по

нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

С  копией  распоряжения / приказа   о   проведении   проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

Дата и номер решения   прокурора   (его   заместителя)   о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                               прокуратуры)

Лицо(а), проводившие проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

    и/или наименование экспертных организаций, с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали __________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность

_________________________________________________________________________

          руководителя, иного должностного лица(должностных лиц)

_________________________________________________________________________

   или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

      проверки члена саморегулируемой организации) присутствовавших

                 при проведении мероприятий по проверке)

    В ходе проведения проверки:

- выявлены     нарушения    обязательных   требований   или   требований,

установленных        муниципальными       правовыми                актами

(с  указанием  положений (нормативных) правовых актов: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушения)

- выявлены несоответствие сведений, содержащихся в  уведомлении  о начале

осуществления    отдельных    видов    предпринимательской  деятельности,

обязательным требованиями (с  указанием  положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- выявлены   факты   невыполнения   предписаний  органов государственного

контроля   (надзора),   органов   муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

- нарушений не выявлено: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись   в   Журнал  учета  проверок  юридического лица,  индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами муниципального  контроля,  внесена

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________          ______________________________________

 (подпись проверяющего)            (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

_________________________          ______________________________________

  (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                                представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

С   актом   проверки  ознакомлен(а), копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (Ф.И.О., должность руководителя, иного

                                    должностного лица или уполномоченного

                                  представителя юр. лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя)

                                  "___" __________ 20__ г. ______________

                                                             (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                   должностного лиц(а),

                                                  проводившего проверку)"