Приложение N 3

Приложение N 3
к решению
Думы городского округа г. Мантурово
Костромской области
от 30 октября 2014 г. N 69

"Приложение N 3
к Положению
о муниципальном
земельном контроле на
территории городского
округа город Мантурово
Костромской области

      Комитет по управлению муниципальным имуществом и земельными

       ресурсами администрации городского округа город Мантурово

                    МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗЕМЕЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ

____________________________                         "___" ______ 20__ г.

  (место составления акта)

                            АКТ ПРОВЕРКИ

       органом муниципального контроля (надзора) физического лица

                             N ______

По адресу/адресам: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (место проведения проверки)

_________________________________________________________________________

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена _______________________________________________ проверка

               (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

в отношении _____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество физического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" _______ 20__ г., с _____ час. ____ мин., до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______

"___" _______ 20__ г., с _____ час. ____ мин., до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______

     (заполняется в случае проведения проверки по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                                (часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): ______

_________________________________________________________________________

              (заполняется при проведении выездной проверки,

                    фамилия, инициалы, подпись, дата)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличие), должность должностного

 лица (должностных лиц) проводившего (их) проверку; в случае привлечения

    к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов

     и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельств об аккредитации и наименование органа по аккредитации,

                         выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество физического лица или уполномоченного

      представителя физического лица, присутствующего при проведении

                   мероприятий по проведению проверки)

В ходе проведения проверки:

Выявлены нарушения обязательных требований или  требований, установленных

муниципальными  правовыми   актами  (с  указанием  положений (нормативных

правовых актов):

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений, лиц, допустивших нарушение)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),  органов   муниципального   контроля (с  указанием  реквизитов

выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нарушений не выявлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С   актом   проверки   ознакомлен(а), копию акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество физического лица или уполномоченного

      представителя физического лица, присутствующих при проведении

                        мероприятий по проверке)

                                                "___" ___________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)"