Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от 26 февраля 2015 г. N 74-а

ФОРМА

                                                                Директору

                                           департамента социальной защиты

                                        населения, опеки и попечительства

                                                      Костромской области

                             Заявление

                   о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                   (адрес, контактный телефон)

     на   возмещение  затрат,  связанных  с  реализацией  мероприятий  по

временному  социально-бытовому  обустройству  граждан  Украины  и лиц без

гражданства,  постоянно  проживавших  на территории Украины, прибывших на

территорию    Российской   Федерации  в  экстренном  массовом  порядке  и

находящихся  в  пунктах  временного  размещения на территории Костромской

области,    за    период   с  "____"  __________  20___  года  по  "____"

______________ 20___ года.

Субсидию в сумме _________________ (_____________________________) рублей

                  (сумма цифрами)         (сумма прописью)

прошу перечислять на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

       (банковские реквизиты для перечисления денежных средств)

Приложение:

____________________________________

(перечень представленных документов)

________________ ______________________________________________

    (подпись)                            (Ф.И.О.)

"____" ____________ 20__ года

М.П.