Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
Костромской области
от 26 февраля 2015 г. N 74-а

ФОРМА

                                                                                        СОГЛАСОВАНО

                                                          _________________________________________

                                                            (Ф.И.О., должность руководителя

                                                                    территориального органа

                                                             Федеральной миграционной службы по

                                                                   Костромской области)

                                                        "_______"_________________________ 20___ г.

                                                         __________________________________________

                                                                        (подпись)

                                                         М.П.

                                            СПИСОК

                 граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших

            на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации в

          экстренном массовом порядке и находящихся в пунктах временного размещения

             на территории Костромской области, по состоянию на _____________ 20___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке и находящихся в пунктах временного размещения на территории Костромской области	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер)<1>	Дата размещения в пункте временного размещения	Фактическая продолжительность пребывания граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации в экстренном массовом порядке и находящихся в пунктах временного размещения на территории Костромской области (дней)
1.
2.
	ИТОГО	X	X

--------------------------------

     <1> В случае отсутствия документа, удостоверяющего  личность,   указывается   иной   документ,

подтверждающий прибытие лица с территории Украины в поисках убежища. В случае отсутствия каких-либо

документов в графе 3 делается отметка об их отсутствии и указываются причины отсутствия документов.

Руководитель организации _______________ __________________________________________________________

                             (подпись)                           (Ф.И.О.)