Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение недополученных доходов при осуществлении регулярных перевозок пассажиров

Приложение N 1

к порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
на отдельные мероприятия
в области железнодорожного транспорта
(возмещение недополученных доходов
перевозчиков при осуществлении
регулярных перевозок пассажиров
и багажа железнодорожным транспортом
общего пользования в пригородном
сообщении на территории
Костромской области) в 2015 - 2017 годах

                                                  Директору

                                                  департамента транспорта

                                                  и дорожного хозяйства

                                                  Костромской области

                                                  от ____________________

                                                  _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении субсидии на возмещение недополученных

       доходов при осуществлении регулярных перевозок пассажиров

Прошу предоставить субсидию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

на  возмещение  недополученных  доходов  при   осуществлении   регулярных

перевозок   пассажиров  и   багажа  железнодорожным   транспортом  общего

пользования в пригородном сообщении на территории Костромской области  за

период с "______" ________ 20____ года по "_______" ___________20__ года.

Наименование и реквизиты заявителя:

Полное и сокращенное наименование: ______________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический и фактический адрес: ________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел./факс: ______________________________________________________________

ИНН: ___________________________________ КПП: ___________________________

ОГРН: ________________________ Свидетельство ОГРН: ______________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдано)

Р/сч.: ____________________________________ в ___________________________

                                                 (наименование банка)

К/сч.: _____________________________ БИК ________________________________

Приложение:     прогнозные   показатели   по   осуществлению   регулярных

перевозок  с разбивкой поквартально, копия приказа об учетной политике на

соответствующий    финансовый    год,    копия    экспертного  заключения

исполнительного  органа  государственной  власти  Костромской  области  в

сфере  регулирования  цен  (тарифов)  о  размере  плановых  экономических

обоснованных затрат на текущий финансовый год.

"_____________" 20___________ года

Руководитель ___________________________  (______________________)

                     (подпись)                   (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер ___________________________  (________________________)

                          (подпись)                      (Ф.И.О.)

М.п.