Приложение. Заявление

Приложение
к порядку
заключения договора о предоставлении
единовременной компенсационной выплаты
медицинским работникам в возрасте до 45 лет,
имеющим высшее образование, прибывшим
в 2015 году на работу в сельский населенный
пункт либо рабочий поселок или переехавшим
на работу в сельский населенный пункт либо
рабочий поселок из другого населенного пункта

ФОРМА

                                            В департамент здравоохранения

                                                      Костромской области

                                     от__________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     дата рождения_______________________

                                     проживающего (ей) по адресу:________

                                     ____________________________________

                                     телефон_____________________________

                                     ИНН_________________________________

                                     СНИЛС_______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

в    соответствии   постановлением   администрации Костромской области от

"12"  марта  2015 года  N 93-а  "О единовременной компенсационной выплате

медицинским  работникам"  прошу  заключить  договор  о предоставлении мне

единовременной компенсационной выплаты в размере одного миллиона рублей.

Прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Способ доставки__________________________________________________________

                        (почтой или через кредитную организацию)

Реквизиты для доставки___________________________________________________

                           (адрес, кредитная организация, номер счета)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

даю  согласие  департаменту   здравоохранения    Костромской  области   в

соответствии  со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения единовременной

компенсационной выплаты.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_________ _____________________________

(подпись)    (расшифровка подписи)

"_____"__________20__года