Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по приему заявлений, постановке на учет
и зачислению детей в муниципальные образовательные
организации Буйского муниципального района,
реализующие основную образовательную программу
дошкольного образования

                           Форма заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                                  В _____________________________________

                                          (наименование учреждения,

                                  _______________________________________

                                           предоставляющего услугу)

                                 от _____________________________________

                                          (Ф.И.О., место жительства

                                  _______________________________________

                                              заявителя, телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу обеспечить постановку на учет и зачисление моего ребенка _____

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                       дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                родителей (законных представителей)

в _______________________________________________________________________

          (наименование муниципального образовательного учреждения)

     Сообщаю  сведения  о  наличии  внеочередного,  первоочередного права

приема    ребенка    в    муниципальное  образовательное  образовательная

организация,    реализующее    основную    общеобразовательную  программу

дошкольного образования __________________.

     О принятом решении прошу проинформировать меня ____________________.

                                                  (способ информирования)

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении и прилагаемых

документах,    с   целью зачисления  ребенка  в муниципальное  дошкольное

образовательное  образовательная организация, реализующее образовательную

программу дошкольного образования.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  известно,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною в

письменной форме.

"_____" ____________ 20__ года Подпись ___________________

Регистрационный номер заявления ___________________<*>

______________________________<*> _________________<*>

(Ф.И.О. должностного лица,           (подпись)

принявшего заявление)

--------------------------------

     <*>    Заполняется  должностным  лицом,  ответственным  за  прием  и

регистрацию документов, в случае личного обращения заявителя.

                   Согласие на обработку персональных данных

                                       В ________________________________

                                       __________________________________

                                      от ________________________________

                                      зарегистрированного по адресу: ____

                                       __________________________________

                              Заявление

             о согласии на обработку персональных данных

     Настоящим заявлением я, _______________________________, своей волей

и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Цель  обработки  персональных данных: обеспечение соблюдения законов

и  иных  нормативных правовых актов РФ, постановка в очередь и зачисление

в образовательные учреждения.

     Перечень  персональных  данных,  на обработку которых дано настоящее

согласие:

     -  фамилия,  имя,  отчество  заявителя и/или законного представителя

ребенка;

     -    данные  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  и/или

законного представителя ребенка;

     - данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

     - фамилия, имя, отчество ребенка;

     - данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

     -    сведения    о   контактных  данных  заявителя  и/или  законного

представителя ребенка;

     -  сведения  о  месте  жительства ребенка, заявителя и/или законного

представителя ребенка.

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается  согласие:  сбор,  систематизация, накопление, хранение, уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы  обработки  персональных  данных:  на  бумажных носителях; в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования  средств  автоматизации,  а  также  смешанным способом; при

участии и при непосредственном участии человека.

     Срок,  в  течение  которого  действует  согласие: до достижения цели

обработки  персональных  данных  или до момента утраты необходимости в их

достижении.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в _________

_____________________________________________________________ письменного

заявления об отзыве согласия.

Дата

_________________ (_______________________)

    Подпись          расшифровка подписи