Приложение. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Костромской области по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение
к положению
о лицензионной комиссии
Костромской области
по лицензированию
деятельности по управлению
многоквартирными домами

Форма

                                                              Губернатору

                                                      Костромской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

             о включении в состав лицензионной комиссии

        Костромской области по лицензированию деятельности

                по управлению многоквартирными домами

     Прошу  рассмотреть вопрос о включении в состав лицензионной комиссии

Костромской    области   по  лицензированию  деятельности  по  управлению

многоквартирными домами (далее - лицензионная комиссия).

     Сведения о кандидате  в   члены   лицензионной   комиссии   (далее -

кандидат):

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

            (паспортные данные: серия, номер, когда и кем выдан)

Гражданство кандидата:

_________________________________________________________________________

     Сведения   о   высшем   образовании    кандидата,    полученном    в

образовательной организации высшего образования Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (дата выпуска, наименование образовательной организации и квалификации)

     наличие неснятой или непогашенной судимости за преступления в  сфере

экономики, преступления средней  тяжести,   тяжкие   или   особо   тяжкие

преступления:

_________________________________________________________________________

                           (имеется или отсутствует)

     наличие неснятого или непогашенного административного   наказания  в

виде дисквалификации:

_________________________________________________________________________

                        (имеется или отсутствует)

Дополнительные сведения о кандидате:

     о наличии у кандидата  дополнительного  образования,  переподготовки

либо повышения квалификации в сфере жилищно-коммунального хозяйства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (дата выпуска, наименование образовательной организации и квалификации)

     о месте работы кандидата:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование организации, ее адрес,

                  наименование должности кандидата)

     о наличии стажа работы в сфере жилищно-коммунального хозяйства:

_________________________________________________________________________

                      (имеется или отсутствует)

     Контактная информация кандидата:

     Почтовый адрес:______________________________________

     Номер телефона:______________________________________

     Номер факса (при наличии):___________________________

     Адрес электронной почты:_____________________________

     Сведения о руководителе:_____________________________

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

     1)__________________ - на______л.

     2)__________________ - на______л.

"____"_____________________20_____г.

       (дата подачи заявления)

______________________  _________________  _____________________

должность кандидата подпись инициалы, фамилия кандидата

Я,_______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество кандидата полностью)

     в    соответствии   со  статьей 9  Федерального  закона  от  27 июля

2006 года    N 152-ФЗ    "О    персональных    данных"  даю  согласие  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств автоматизации,

обработку  моих  персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,

а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

Федерального   закона  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

"__"________________20____г.  _______________  __________________________

           дата                   подпись     инициалы, фамилия кандидата