Приложение N 6. Подписной лист голосования по отзыву главы муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Костромской области от 24 сентября 2014 г. N 571-5-ЗКО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Кодексуо референдумах
в Костромской области
(с изменениями и дополнениями
от 24 сентября 2014 г.)

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

      голосования по отзыву главы муниципального образования

 /---------------------------------------------------------------------------------------\

 |         Регистрационное свидетельство           |   Дата окончания сбора подписей     |

 | от "_______" ________ ________ года N _______,  |  в поддержку инициативы проведения  |

 |       выданное избирательной комиссией          |  голосования по отзыву главы        |

 |   ___________________________________________   |  муниципального образования         |

 |   (наименование муниципального образования)     |  "___" _____________ _______ года   |

 |  инициативной группе по проведению голосования  |                                     |

 |  по отзыву главы  муниципального образования    |                                     |

 \---------------------------------------------------------------------------------------/

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования  по

отзыву __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование должности, фамилия, имя, отчество главы муниципального

                   образования в Костромской области)

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
11
22
33

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                адрес места жительства, серия и номер

                                       паспорта или документа,

                               заменяющего паспорт гражданина,

                                         с указанием даты

                              его выдачи, наименования или кода выдавшего

                                         его органа, подпись лица,

                                      осуществлявшего сбор подписей,

                                          и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_______________________________________________________________________";

        (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)