Приложение N 5. Подписной лист голосования по изменению границ муниципального образования

Информация об изменениях:

Законом Костромской области от 24 сентября 2014 г. N 571-5-ЗКО настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Кодексуо референдумах
в Костромской области
(с изменениями и дополнениями
от 24 сентября 2014 г.)

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

   голосования по изменению границ муниципального образования

 /---------------------------------------------------------------------------------------\

 |         Регистрационное свидетельство           |   Дата окончания сбора подписей     |

 | от "_______" ________ ________ года N _______,  |  в поддержку инициативы проведения  |

 |       выданное избирательной комиссией          |      голосования по изменению       |

 |   ___________________________________________   |  муниципального образования         |

 |   (наименование муниципального образования)     |  "___" _____________ _______ года   |

 |  инициативной группе по проведению голосования  |                                     |

 |       по изменению муниципального образования   |                                     |

 \---------------------------------------------------------------------------------------/

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения в _____________

_________________________________________________________________________

                 (наименование муниципального образования)

голосования по изменению границ муниципального образования по вопросу: __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
11
22
33

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  адрес места жительства, серия и

                              номер паспорта или документа, заменяющего

                                 паспорт гражданина, с указанием даты

                              его выдачи, наименования или кода выдавшего

                                       его органа, подпись лица,

                               осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                                                  внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы

_______________________________________________________________________";

    (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)