Приложение N 3. Заявление о предоставлении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению единовременного
пособия при рождении ребенка

                                                 В департамент социальной

                                                защиты населения, опеки и

                                       попечительства Костромской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания):

                                       __________________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                       __________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении единовременного

                  пособия при рождении ребенка

     Я, _________________________________________________________________

                           (Фамилия, имя, отчество)

статус лица, имеющего право на получение государственных пособия ________

_________________________________________________________________________

                      (мать, отец, лицо, их заменяющее)

     Документ, удостоверяющий личность: вид ____________________________,

серия _____________________________, N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

прошу назначить мне  единовременное пособие при рождении ребенка (далее -

пособие): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (Фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

     С размером, порядком назначения   и  выплаты пособия  ознакомлен(а).

     Ребенок на полном государственном обеспечении не находится.

     Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N _________ филиала N _____ банка ___________________________

                                                 (наименование банковской

                                                         организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ____________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер __________ дата выдачи ______ выдан ___ ____________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ___________________________ ____________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________ ____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" ___________ 20__ г. _______________________ (подпись законного представителя (доверенного лица)

     "__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя _____________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     _________ ______________________________________ ___________________

       (дата)        (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     Заявление принято "__" _____________ 20 __ года N __________________

     Подпись специалиста _______________________