Приложение N 3. Заявление о назначении компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 1 июля 2013 г. N 338 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области
государственной услуги "Назначение
ежемесячной компенсации семьям
за потерю кормильца, участвовавшего в ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС"
(с изменениями и дополнениями
от 10 октября 2012 г., 1 июля 2013 г.)

                                  В филиал ОКГУ "Центр социальных выплат"

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес места жительства (пребывания)

                                  _______________________________________

                                  Адрес места фактического проживания:

                                  _______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

   о назначении компенсации семьям за потерю кормильца, участвовавшего

       в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид _________________________________,

серия ____________________________, N __________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

прошу   назначить    мне    ежемесячную   компенсацию  семьям  за  потерю

кормильца,  участвовавшего  в  ликвидации   последствий   катастрофы   на

Чернобыльской  АЭС (далее - компенсация) по категории ___________________

_________________________________________________________________________

          (указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в   соответствии  с  Законом  Российской  федерации  от  15 мая 1991 года

N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию  радиации

вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     организацию федеральной почтовой связи;

     кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _________ филиала N ______ банка __________________________

                                    (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или довер