Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 21 мая 2015 г. N 249 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению ежемесячного
пособия на ребенка
в Костромской области,
в том числе в электронном виде
(с изменениями от 13 августа 2013 г.,
21 мая 2015 г.)

                                      В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                      от_________________________________

                                      ___________________________________

                                      место жительства (место пребывания,

                                      фактического проживания)___________

                                      ___________________________________

                              Заявление

              о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я,__________________________________________________________________

                            (фамилия,  имя,  отчество)

наименование  документа, удостоверяющего личность________________________

__________________номер документа________________________________________

дата выдачи________________кем выдан_____________________________________

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка_______________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество; год рождения)

     Обязуюсь    своевременно  извещать  филиал  ОГКУ  "Центр  социальных

выплат"    обо    всех    обстоятельствах,  влекущих  изменение  размеров

ежемесячного  пособия  на  ребенка или прекращение выплаты. При изменении

дохода  семьи,  дающего  право на получение указанного пособия, в течение

трех месяцев.

     Уведомление о назначении пособия прошу выслать по адресу:___________

_________________________________________________________________________

     Пособие прошу перечислять через:

- почтовую организацию (отделение связи)________________________________,

- кредитную организацию (наименование)___________________________________

на счет N_______________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1)__________________________________________________________________;

     2)__________________________________________________________________;

     3)__________________________________________________________________;

     4)__________________________________________________________________;

     5)__________________________________________________________________.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт (иной документ удостоверяющий личность): серия, номер ________________________ дата выдачи__________ выдан_________________________________________ ______________________________________________ Адрес места жительства:
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:
	(указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего
	полномочия законного представителя или доверенного лица)

     "___" ________________ 20__ г.              Подпись_________________

     Даю  согласие  на  обработку содержащихся в настоящем заявлении моих

персональных  данных,  и  персональных  данных  моего ребенка (детей), то

есть    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     Согласия на обработку персональных данных членов семьи ________(шт.)

прилагаю.

__________________ ___________________________________ __________________

      (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись

                                                           заявителя)

     Регистрационный номер заявления:____________________________________

     Дата приема заявления: "___" _________________ 20___ г.

     Подпись специалиста___________________ _____________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)