Приложение N 3. Заявление о назначении лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 2 октября 2012 г. N 648 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
"Назначение лицам, не подлежащим обязательному
социальному страхованию, ежемесячного пособия
по уходу за ребенком"
(с изменениями и дополнениями
от 2 октября 2012 г.)

                               В департамент социальной защиты населения,

                               опеки и попечительства Костромской области

                               от________________________________________

                               Адрес места жительства (пребывания)

                               __________________________________________

                               Адрес места фактического проживания:

                               __________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию,

                 ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Я,_______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу:___________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид___________________________________

серия_______________________________, N__________________________________

выдан____________________________________________________________________

                           (кем, когда)

прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком ____________

_________________________________________________________________________

                       (ФИО ребенка, год рождения)

в  соответствии   с   Федеральным   законом   от   19.05.95  N 81-фз   "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей"

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

                         организацию федеральной почтовой связи;

                         кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N_________филиала N________банка_____________________________

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом		Законный представитель (доверенное лицо):
		(фамилия, имя отчество законн