Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 10 февраля 2015 г. N 34-а настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Порядку
(с изменениями и дополнениями
от 10 февраля 2015 г.)

                              Руководителю государственного

                              учреждения социального обслуживания

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              зарегистрированного (ой) по адресу: _______

                              ___________________________________________

                              проживающего (ей) по адресу: ______________

                              ___________________________________________

                              паспорт серия _____________N_______________

                              выдан _____________________________________

                              дата выдачи _______________________________

                              тел. (обязательно)_________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  меру социальной  поддержки  по  оплате стоимости

питания в организации отдыха и оздоровления  моего ребенка: _____________

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О.)

 "_____"_______________ года, ___________________________________________

      (дата рождения)                    (сроки оздоровления)

К заявлению прилагаются:

1) ___________________________________________________________________

2) ___________________________________________________________________

3) ___________________________________________________________________

4) ___________________________________________________________________

5) ___________________________________________________________________

     Даю   согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

     Согласие    на  обработку   персональных  данных,   содержащихся   в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

"_____" __________ 20__ г.  __________________________ __________________

          (дата)                    (Ф.И.О.)                (подпись)

     При  невозможности  выезда  в  оздоровительное  учреждение  обязуюсь

вернуть  путевку в государственное учреждение социального обслуживания не

позднее дня заезда, указанного в путевке.

"___" __________ 20__ г.  ____________________________ __________________

        (дата)                     (Ф.И.О.)                  (подпись)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом	Законный представитель (доверенное лицо):___________
	(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия__________ номер_____________________ выдан_______________________________________________ ___________________________________________________ дата выдачи________________________________________ Адрес места жительства
	Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены:_________________________________ ____________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)