Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом социальной защиты
населения, опеки и попечительства
Костромской области государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной
компенсации на питание беременным
женщинам, кормящим матерям, а также детям
в возрасте до трех лет в Костромской области

                               В филиал  ОГКУ "Центр  социальных  выплат"

                               по ________________ ______________________

                               муниципальному району  (городскому округу)

                               от _______________________________________

                               _____________ ____________________________

                                                место жительства

                             (место пребывания, фактического проживания):

                               __________________________________________

                                           (нужное подчеркнуть)

                              Заявление

   Прошу предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию как беременной

женщине  или  кормящей   матери,  или   на  ребенка  до 3-х  лет  (нужное

подчеркнуть).

Документ, удостоверяющий личность:

вид __________ серия, номер ____________ дата выдачи ____________________

выдан ___________________________________________________________________

Перечень документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Способ доставки (почтой или через кредитную организацию): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

реквизиты  для доставки  (отделение связи,  кредитная  организация, номер

счета): Обязуюсь  извещать органы  социальной защиты  населения,  опеки и

попечительства  о наступлении  обстоятельств,  влекущих  утрату  права на

получение денежной  компенсации, в течение 14 дней с момента  наступления

этих обстоятельств.

Уведомление  о назначении  ежемесячной  денежной  компенсации/об отказе в

назначении ежемесячной денежной компенсации прошу выслать по адресу:

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _____________ серия, номер ___________ дата выдачи _____________ выдан ________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ____________________________________ ______________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, ______________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

        Дата                             Подпись

    Даю  согласие   на  обработку  содержащихся   в  настоящем  заявлении

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение     (обновление,     изменение),    использование,

распространение  (в  том числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение.

Согласие  на обработку   персональных данных,  содержащихся  в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления об  отзыве  настоящего

согласия.

____________   ________________________________       ____________________

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: " ____ " __________ 20__ г.

Подпись специалиста _____________________ __________________