Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии из областного бюджета на возмещение части затрат сельскохозяйственным товаропроизводителям, поставившим семенной материал картофеля образовательным организациям Костромской области

Приложение N 1
к порядку
предоставления субсидий из областного бюджета
на возмещение части затрат сельскохозяйственным
товаропроизводителям, поставившим семенной
материал картофеля образовательным организациям
Костромской области

ФОРМА

(Угловой штамп с наименованием и ИНН сельскохозяйственного товаропроизводителя и исходящими реквизитами документа)

Директору департамента агропромышленного комплекса Костромской области ________________________________ (Ф.И.О.)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

        на предоставление субсидии из областного бюджета

         на возмещение части затрат сельскохозяйственным

       товаропроизводителям, поставившим семенной материал

             картофеля образовательным организациям

                     Костромской области

     На  основании  постановления  администрации  Костромской  области от

13 мая    2015 года    N 183-а  "О  порядке  предоставления  субсидий  из

областного   бюджета  на  возмещение  части  затрат  сельскохозяйственным

товаропроизводителям,    поставившим    семенной    материал    картофеля

образовательным  организациям  Костромской  области"  прошу  предоставить

субсидию  из  областного  бюджета  на возмещение части затрат на поставку

семенного материала картофеля образовательным  организациям   Костромской

области _________________________________________________________________

                      (сельскохозяйственный товаропроизводитель)

в сумме: ________________________________________________________________

                                  (сумма прописью)

на расчетный счет: ______________________________________________________

                         (платежные реквизиты получателя субсидии)

Приложение:

(перечень документов)

Достоверность сведений, указанных в документах, подтверждаю:

Руководитель     ________________ _____________________________

                     (подпись)               (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _______________ _____________________________

                      (подпись)               (Ф.И.О.)

" _____" ___________ 20___ г.

М.П.

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

_____________ ___________________________ ___________________________

    (дата)   (подпись ответственного лица)         (Ф.И.О.)

(отметка о соответствии или   несоответствии   документов   установленным

требованиям)

Я,______________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.)

даю согласие в соответствии со  статьей 9 Федерального  закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"   на   автоматизированную

обработку и использование моих  персональных   данных,   содержащихся   в

настоящем заявлении, с целю предоставления субсидии. <*>

"___" __________ 20______г. _________________________

                                       (подпись)

______________________________

<*> Согласие на обработку персональных данных дается в  случае  обращения

за предоставлением субсидии индивидуального предпринимателя.