Приложение N 4. Расписка в получении документов

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 27 июля 2015 г. N 392 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии гражданам,
замещавшим не менее 15 лет
на постоянной основе должности
руководителей сельскохозяйственных
организаций независимо
от организационно-правовых форм
и форм собственности, производящих
сельскохозяйственную продукцию
на территории Костромской области,
и вышедшим на пенсию
(с изменениями и дополнениями
от 27 июля 2015 г.)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                   (ФИО)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                                   адрес

                               РАСПИСКА

                        в получении документов

ФИО _____________________________________________________________________

город _______________, __________ улица ________________________________,

дом ______, квартира N __________________________________________________

Перечень представленных документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

Дата получения документов ________________

Перечень документов, которые будут получены по межведомственным запросам:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

Ф.И.О. должностного лица,

принявшего заявление:     __________________(подпись) _______________