Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку
предоставления субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям
Костромской области
на возмещение части затрат
на приобретение племенного
рыбопосадочного материала
в 2013 году

(Угловой штамп с наименованием                Директору департамента

   и ИНН получателя субсидии и                агропромышленного комплекса

исходящими реквизитами документа              Костромской области

         области)

                               Заявление

     На основании  постановления  администрации  Костромской  области  от

"___" __________ 20__ г. N _________ прошу Вас предоставить  субсидию  на

возмещение   части  затрат  на  приобретение  племенного  рыбопосадочного

материала_________________________ и перечислить субсидию в сумме________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

на расчетный счет:

_________________________________________________________________________

                     (платежные реквизиты получателя субсидии)

Приложение:

(перечень документов)

Главный бухгалтер _____________ _________________________________

                    (подпись)                (Ф.И.О.)

Руководитель _______________ ____________________________________

                (подпись)                  (Ф.И.О.)

Поступило в департамент агропромышленного комплекса Костромской области

_____________ ____________________________ ___________________________

    (дата)   (подпись ответственного лица)            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

                (отметка о соответствии или несоответствии

                     документов установленным требованиям)

     Даю свое согласие  на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

* В случае если за  предоставлением  субсидий  обращается  индивидуальный

предприниматель.