Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту
предоставления департаментом
природных ресурсов и охраны
окружающей среды
Костромской государственной услуги
по выдаче разрешений на добычу объектов
животного мира, не отнесенных к охотничьим
ресурсам и водным биологическим ресурсам

 (Форма заявления на выдачу разрешения на добычу объектов животного мира,

   не отнесенных к охотничьим ресурсам и водным биологическим ресурсам)

В департамент природных ресурсов

и охраны окружающей среды

Костромской области

Для физических лиц

От ______________________________

        фамилия, имя, отчество

Данные документа, удостоверяющего

личность

Паспорт серия ______ N __________

Кем выдан _______________________

Дата выдачи "____" _____ _____ г.

Адрес: __________________________

Контактный телефон: _____________

Для юридических лиц

От ______________________________

        наименование организации

Банковские реквизиты

__________________________________

__________________________________

__________________________________

Адрес: ___________________________

Контактный телефон: ______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на добычу объектов животного мира,  не отнесенных

к охотничьим ресурсам и водным биологическим ресурсам

Цель добычи объектов животного мира: ____________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Перечень объектов животного мира, планируемых для добычи	Возраст объекта (в случае возможности определения)	Пол (в случае возможности определения)	Количество запрашиваемых к добыче объектов животного мира

Сроки добычи объектов животного мира: с "_____" __________20 г.

по "___" ____________ 20__ г.

Место добычи:____________________________________________________________

              район, территория, охотхозяйство, участок, урочище

Способы добычи: _____________________________