Приложение N 4. Расписка в получении документов

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 12 августа 2015 г. N 464 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной
услуги по назначению ежемесячной
доплаты к пенсии инвалидам
вследствие ранения, контузии или
увечья, полученных в период боевых
действий в Республике Афганистан
или при выполнении задач в условиях
вооруженного конфликта в Чеченской
Республике и на прилегающих
к ней территориях Российской
Федерации, отнесенных к зоне
вооруженного конфликта, или
в ходе контртеррористических
операций на территории
Северо-Кавказского региона
(с изменениями и дополнениями
от 12 августа 2015 г.)

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                                  (ФИО)

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                                  адрес

                              РАСПИСКА

                        в получении документов

     ФИО_________________________________________________________________

     город___________________, _________________ улица _________________,

     дом ____________________, квартира N________________________________

                  Перечень представленных документов:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

             Дата получения документов________________________

Перечень документов, которые будут получены по межведомственным запросам:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление:__________________________

_________________________

      (подпись)