Приложение N 5. Уведомление о переходе права на земельный участок, права пользования недрами, об образовании земельного участка

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача (продление срока действия)
разрешений на строительство, реконструкцию
объектов капитального строительства, внесение
изменений в разрешение на строительство",
в том числе в электронном виде

                       Руководителю _____________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                 (Ф.И.О заявителя физического

                                 лица (представителя заявителя)

                       __________________________________________________

                                   либо наименование заявителя

                            юридического лица (представителя заявителя)

                       адрес ____________________________________________

                               (адрес проживания для физического лица

                       __________________________________________________

                                    либо адрес местонахождения

                       __________________________________________________

                                      для юридического лица)

                       Телефон (факс) ___________________________________

                       __________________________________________________

                       Паспорт __________________________________________

                       __________________________________________________

                               (серия, номер, кем и когда выдан)

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя ____________________________________________________

       (заполняется в случае обращения представителя заявителя)

                               Уведомление

                    о переходе права на земельный участок,

           права пользования недрами, об образовании земельного участка

     Застройщик _________________________________________________________

                             (Ф.И.О. физического лица либо

_________________________________________________________________________

                 полное наименование юридического лица)

проживающий (находящийся) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (почтовый индекс и адрес (местонахождение юридического лица)

     Уведомляю о переходе права  на земельный участок, права  пользования

недрами, об   образовании    земельного участка   (ненужное  зачеркнуть),

расположенного по адресу: _______________________________________________

                                (почтовый индекс и полный адрес с

_________________________________________________________________________

               указанием субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

         административного района и т.д. или строительный адрес)

     Прошу внести изменение в разрешение на строительство N ___ от ______

     Сведения о земельном участке:

N п/п	Наименование документов	Реквизиты
1	Правоустанавливающий документ на земельный участок
2	Решение об образовании земельного участка
3	Градостроительный план земельного участка
4	Решение о предоставлении права пользования недрами и решение о переоформлении лицензии на право пользования недрами

     Приложение (копии) <*>:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

п. ______________________________________________________________________

_____________________ _________________ _________________________________

     (должность)          (подпись)          (расшифровка подписи)

"____" _____________________ 20___ г.

     <*> представляется по желанию