Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
государственной услуги
по назначению компенсации платы,
взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр
и уход за детьми, посещающими
образовательные организации,
реализующие образовательную
программу дошкольного образования,
в том числе в электронном виде

                                         В ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                         от _____________________________

                                         адрес регистрации: _____________

                                         ________________________________

                                                 (область, район,

                                              населенный пункт, улица,

                                                   дом, квартира)

                                         адрес фактического проживания:

                                         ________________________________

                                         тел. ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я _________________________________________________________________,

                             (ФИО полностью)

     Прошу предоставить мне   компенсацию части родительской  платы    на

ребенка (детей) в дошкольном образовательном учреждении: ________________

_________________________________________________________________________

   (адрес и название детского дошкольного образовательного учреждения)

на ребенка (детей) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (ФИО, дата рождения ребенка)

     СНИЛС ______________________________________________________________

     ИНН _______________________________________________________________,

              (поля СНИЛС и ИНН заполняются при согласии на запрос

      необходимых документов по каналам межведомственного взаимодействия)

     Перечень предоставляемых мною документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ доставки выплаты (почтой или через кредитную организацию):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи, кредитная организация,

                               номер счета)

     Уведомление  о  назначении  компенсации  прошу  не  высылать / прошу

выслать    почтовым  отправлением,  в  электронной  форме,  уведомить  по

телефону (нужное подчеркнуть).

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________________________ _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: вид _________ серия ___________, номер ______________________ дата выдачи ___________________________________ выдан _______________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) ______ _____________________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия _____________________________________________________________________ законного представителя или доверенного лица)

     Обязуюсь    извещать    ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"  обо  всех

изменениях,  влекущих  за  собой  изменение в назначении и предоставлении

мер  социальной  поддержки,  в  течение  одного  месяца после наступления

изменений.

     Я  проинформирован(а), что при представлении мною неверных сведений,

не  уведомлении  (несвоевременном уведомлении) об изменениях, влияющих на

размер  компенсации  и на право её получения, я буду обязан(а) возместить

незаконно полученные денежные суммы.

     Дата _______________________ Подпись _______________________________

     Даю  согласие  на  обработку содержащихся в настоящем заявлении моих

персональных  данных, и персональных данных моего ребенка (детей) то есть

их    сбор,    хранение,  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

__________ _________________________________________ ____________________

  (дата)         (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "____" _________________________________ 20____ г.

Подпись специалиста __________________________